Kalasataman vakavan onnettomuuden syy selvisi – pultit puuttuivat kokonaan

Yksi työntekijä kuoli ja toinen loukkaantui vakavasti, kun osa mastorakenteen kiinnityspulteista puuttui kokonaan, tavarahissin nostokori ajettiin liian ylös ja kumpikaan ei käyttänyt valjaita.

Tavarahissin mastorakenteen liitos olisi pitänyt kiinnittää neljällä pultilla. Kalasataman onnettomuudessa vain kaksi pulttia oli paikoillaan ja ne vääntyivät nostokorin kokonaiskuorman aiheuttaman kaatomomentin johdosta. Kuva: Tapaturmavakuutuskeskus / TOT-tutkinta

Tapaturmavakuutuskeskuksen alainen työpaikkaonnettomuuksien tutkinnan (TOT) organisaatio on julkaissut raportin Kalasataman vakavasta työtapaturmasta, joka tapahtui vuoden 2018 helmikuussa. Toinen asentaja kuoli, toinen loukkaantui vakavasti.

Kaksi asentajaa oli Keskon uuden päätoimitalon työmaalla pystyttämässä tavarahissiä. He olivat ajaneet tavarahissin nostokoria korkeammalle seuraavan mastoelementin kiinnitystä varten, kun nostokori yllättäen kippasi ja molemmat putosivat maahan 19 metrin korkeudesta.

Raportin mukaan onnettomuus johtui kolmesta välittömästä syystä. Ensinnäkin miehet olivat tehneet asennusvirheen. Raportin mukaan on selvää, että ylimmän mastoelementin liitoskohdasta takakulman pultit olivat jääneet kiinnittämättä, sillä onnettomuuspaikalta ei löydetty katkenneita pultteja.

Hissikorin kippaaminen aiheutti niin voimakkaan vedon liitoksessa kiinni olleisiin etupuolen kahteen kiristyspulttiin, että ne venyivät muodottomiksi. Pultit eivät kuitenkaan katkenneet, jolloin hissikori jäi roikkumaan rakenteen kippauskohtaan.

Asentajat tekivät virheen myös ajamalla nostokorin liitoksen yli, josta kiinnityspultit puuttuivat. Tavarahissi, asentajat ja kyydissä olleet mastoelementit kuormittivat koko painollaan ylintä liitoskohtaa, kun hissi ajettiin sen yli. Tämän seurauksena kokonaiskuorman aiheuttama kaatomomentti kasvoi niin suureksi, että hissikori kippasi.

Miksi ei käytetty valjaita?

Asentajat eivät käyttäneet putoamisen estäviä valjaita. Valmistajan käyttöohjekirjassa oli maininta, että asennuksen aikana asentajien tulee olla varustautuneina vöillä ja muilla tarvittavilla turvavälineillä.  TOT-raportissa todetaan, että hissikorissa ei kuitenkaan ollut kiinnityspaikkoja valjaille, joten niiden kiinnittäminen hissikoriin turvallisesti ei ollut mahdollista.

Putoamissuojauksena hissikorissa olivat 1,1 metriä korkeat kiinteät kaiteet. Raportin laatineen työryhmän tietojen mukaan tavarahissin kokoamisessa ei yleensä käytetä valjaita. Tämän kaltaisessa asennustyössä hissikorista joudutaan asennuksen aikana kuitenkin kurottamaan kaiteiden yli ja putoamisen vaara työssä on merkittävä.

Nostokorilla voidaan myös ajaa asennusvaiheessa mastoelementin päästä yli tai nostokori kippaa, jonka seurauksena nostokorista pudotaan, kuten tapahtui Kalasataman onnettomuudessa.

Vastoin työnantajan ohjeita

Yksi syy sille, että pultit olivat jääneet kiinnittämättä, oli työnantajan ohjeiden vastainen pulttien kiinnitysjärjestys. Työnantajan kertoman mukaan asentajia oli ohjeistettu kiinnittämään aina ensin kaksi takakulman kiinnityspulttia, koska hissin kuormasta rakenteelle syntyvä momentti aiheuttaa sinne suurimman vedon.

Raportin laatineen työryhmän arvion mukaan lounastauko puolestaan vaikutti siihen, että nostokori ajettiin ylimmän liitoskohdan yli ennen liitoksen kunnollista varmistamista. Asentajat olivat kiinnittäneet liitoksen puristuspuolen pultit, ajaneet hissin alas ja menneet lounastauolle. Palatessaan lounaalta he olivat lastanneet neljä mastoelementtiä tavarahissiin ja ajaneet nostokorin suoraan ylimmän liitoskohdan yli.

Todennäköisesti suhteellisen pitkästä tauosta johtuen molemmat olivat unohtaneet, että kaksi vetopuolen pulttia olivat jääneet kiinnittämättä ja epähuomiossa ajaneet hissikorin liitoksen yli.

Suosituksia työturvallisuuden parantamiseksi

TOT-raportissa annetaan joukko suosituksia työturvallisuuden parantamiseksi.

Asentajat ajoivat hissikorin liitoksen yli, koska he eivät tilanteessa ilmeisesti muistaneet tai havainneet töiden keskeytyskohtaa. Keskeneräistä liitosta ei ollut merkitty ja tehty näkyväksi. Raportin mukaan hyvä menetelmä kohdan huomioimiseksi olisi kiinnittää esimerkiksi huomiolätkä keskeytyskohtaan.

”Huomiovärisen lätkän ollessa oikein kiinnitettynä huomaisi keskeytyskohdan jo kaukaa. Tämä vaatii sen, että asentajat omaksuvat lätkän käytön ja kiinnittävät sen aina kohtaan, jonne työt ovat keskeytyneet”, raportissa todetaan.

Toinen mahdollisuus liitoksen pulttien havaitsemiseksi olisi tehdä kiinnityspultit näkyvämmiksi. Kalasataman työmaalla pultit olivat harmaansävyisiä, kuten muukin mastorakenne. Näin ollen niiden puuttumista oli vaikea havaita.

Tauon jälkeen tarkistuslistan läpikäynti

TOT-raportissa myös todetaan, että tauon jälkeen ja ennen töiden aloittamista tulisi olla systemaattinen menetelmä turvallisuuden ja seuraavien työvaiheiden läpikäymiseksi. Vähintäänkin tulisi selvittää, että mitä vaihetta oltiin tekemässä ja mitä tehdään seuraavaksi. Hyvä tapa olisi laatia tarkistuslista, jonka avulla käydään kyseistä työtehtävää koskevat asiat läpi.

Rakennustyömaiden hissien mastorakenteeseen tulisi työryhmän mukaan asentaa rajakatkaisin tai jokin muu tekninen ratkaisu, jolla estetään hissin nouseminen varmistamattoman liitoskohdan yli. Rajakatkaisin sallisi liitoksen yliajamisen vasta, kun liitos on turvallisesti kiinnitetty. Rakenteessa tulisi olla myös mahdollisuus asentaa mekaaninen stoppari, joka asentajan täytyy irrottaa ennen kuin hissin pystyy ajamaan liitoskohdan yli.

”Varmistamattoman liitoksen yliajaminen ei ole riskinä ainoastaan tavarahisseissä, vaan myös muiden väliaikaisten hissien (henkilöhissit ja mastolavat) asennuksissa”, raportissa muistutetaan.

Tätä artikkelia on kommentoitu 6 kertaa

6 vastausta artikkeliin “Kalasataman vakavan onnettomuuden syy selvisi – pultit puuttuivat kokonaan”

  1. Nämä työturvallisuuteen liittyvät artikkelit voisi olla viisasta siirtää maksumuurin ulkopuolelle. Nämä ovat kaikille alan toimijoille opiksi ja ojennukseksi, ja ottaen huomioon miten kallis hinta siitä opista on maksettu, ei tunnu oikein kohtuulliselta että joku sillä pyrkii rahastamaan.

  2. Todella hienoa todeta että Haahtelan työnjohdolla ei ollut munaa tunnustaa että mikä oli oikea syy miksi tämä tavarahissi tuli työmaalle. Raportissa luki että muilla hisseillä ei saanut tavaraa kuljetettua niin siksi hankittiin erillinen tavarahissi. Mitään muuta hissiä ei ollut koska se maksaa. Urakoitsijat joutaa kävelemään rappuja on Haahtelan työmaalla aika yleinen käytäntö.
    Tuossa yksi syy miksi emme osallistu enään Haahtelan urakkatarjouksiin.

  3. Lain mukaan henkilöiden nostaminen on sallittua vain siihen tarkoitukseen valmistetulla laitteella. Tavarahissi ei ole tällainen laite. Varsinkaan, kun se on vielä keskeneräinen. Miksi tutkintaraportissa ei ole tätä asiaa noteerattu?

    1. Turmassa olleet kasasivat vasta tätä tavarahissiä ja siksi olivat korissa. Eräs urakoitsija mikä kyseisellä työmaalla työskenteli kertoi, että hommat jatkuivat kuin mitään ei olisi tapahtunut. Kriisiapua ei tarjottu, eikä keskustelua muutenkaan. Niin kuin ylempänä mainittiinkin, Haahtelan työnjohto on aika munatonta sakkia, eikä tälläiset pienet tapaturmat saa hidastaa urakkaa.

  4. Voisi olla järkevää, jos tällaisissa työpareissa toiselle olisi aina sovittu tarkastusvastuu. Edellä mainitusta TOT-raportista ei kai löydy mainintaa, että sellaisesta olisi sovittu. Työmaan johdon tarkastusvastuu ei voine ulottua yksittäisiin pultteihin. Raportista käy kuitenkin ilmi kaikenlaisia työn suoritustapaan liittyviä ongelmia (esimerkiksi varautuminen pulttien putoamiseen tai tehtyjen asennustoimien varmistamiseen tai niissä mahdolliseen sooloiluun muun asennustyön helpottamiseksi), joiden pohjalta voi aika helposti sanoa, ettei kummallakaan kokeneeksi mainitulla asentajalla ole ilmeisesti ollut (ainakaan virallisesti) sovittuna mitään erillistä tarkastusvastuuta.

Vastaa

Tilaa uutiskirje

Kooste rakennusalan tärkeistä uutisista sähköpostiisi kolmesti viikossa. Saat myös kutsuja Rakennuslehden tapahtumiin. Lisätietoja

Kooste rakennusalan tärkeistä uutisista sähköpostiisi kolmesti viikossa. Saat myös kutsuja Rakennuslehden tapahtumiin.

Anna sähköpostiosoitteesi