Tyksin palon syttymislähde lienee hoitajakutsujärjestelmän ohjainyksikkö
Turun yliopistollisessa keskussairaalassa syyskuussa 2011 tapahtuneen tulipalon syttymisen tutkinta on päättynyt. Palo oli sähköpalo. Sähkökaapeleiden ja niiden suojalaitteiden tai kattovalaisimien komponenttien ja johdotuksien teknisessä tutkinnassa ei löydetty viitteitä oikosulusta tai ylikuumenemisesta, joka olisi voinut aiheuttaa palon syttymisen. Mahdollisiksi syttymislähteiksi jäivät jäljelle välitilassa olleet hoitajakutsujärjestelmän ohjainyksiköt.
Turun yliopistollisessa keskussairaalassa syyskuussa 2011 tapahtuneen tulipalon syttymisen tutkinta on päättynyt. Palo oli sähköpalo. Sähkökaapeleiden ja niiden suojalaitteiden tai kattovalaisimien komponenttien ja johdotuksien teknisessä tutkinnassa ei löydetty viitteitä oikosulusta tai ylikuumenemisesta, joka olisi voinut aiheuttaa palon syttymisen. Mahdollisiksi syttymislähteiksi jäivät jäljelle välitilassa olleet hoitajakutsujärjestelmän ohjainyksiköt.
Palo syttyi ensiapupoliklinikan alaslasketun katon yläpuolella olevassa välitilassa, jossa kulki ilmastointi- ja sairaalakaasuputkia sekä sähkökaapeleita. Lisäksi välitilaan oli sijoitettu joitakin sairaalan viestintäjärjestelmien elektroniikkalaitteita ja paloilmoitusjärjestelmän ilmaisimia johdotuksineen. Syttymispaikan läheisyydessä ollut paloilmaisin reagoi savuun ensimmäisenä.
Hoitajakutsujärjestelmässä oli vähän ennen syttymistä esiintynyt tavallisuudesta poikkeava vika. Järjestelmässä aikaisemmin tapahtuneet ohjainyksiköiden ylikuumentumiset viittaavat siihen, että ohjainyksikkö olisi ennen palon syttymistä vikaantunut vastaavalla tavalla. Vika on todennäköisesti aiheutunut potilaspaikoilla löytyneistä vääristä tai vikaantuneista liittimistä, joissa kutsujärjestelmän liittimien nastat ovat painuneet oikosulkuun.
Syttymisalueen välitilassa oli useita vastaavia ohjainyksiköitä. Ne tuhoutuivat palossa, eikä niiden jäänteitä löytynyt tutkittavaksi. Hoitajakutsujärjestelmän ohjainyksikön käyttämä teho on pieni, eikä se tavallisesti pysty sytyttämään tulipaloa. Yksikön kotelorakenne ei ole palosuojattua materiaalia, vaan se voi riittävästi lämmettyään syttyä palamaan.
Sairaalakaasuputkistot, joista toiminnassa olivat happi- ja paineilmaputket, oli kiinnitetty katossa ja seinissä olevilla ripustuksilla siten, että ne olivat suurelta osin aivan sähkökaapeleiden ja kaapelihyllyn yläpuolella. Palon syttymiskohdassa ja sen lähialueella on sairaalakaasuputkia ja sen liitoskohtia. Runkoputkiston ja jakoputkien liitokset oli tehty puristamalla ja juottamalla. Putkiston painetta ylläpitää automaattinen järjestelmä, joten putkistossa voi esiintyä pieniä vuotoja ilman, että putkiston hälytysjärjestelmä reagoi, koska putkiston painetta ylläpitävä järjestelmä sietää jonkin verran paineenvaihtelua.
Arvioitu tapahtumien kulku
Tutkinnan perusteella todennäköisin tapahtumien kulku oli seuraava: Ohjainyksikön vikaantumisen vuoksi hoitajakutsujärjestelmän ohjainyksikkö ylikuumentui. Samanaikaisesti alaslasketun katon yläpuolella välitilassa oli happiputkiston vuodosta johtuen tavanomaista korkeampi happipitoisuus. Näissä olosuhteissa laitteen syttymislämpötila on voinut alentua riittävästi ja mahdollistaa palamisen tavanomaista voimakkaampana. Palo levisi välitilassa olleiden sähkökaapelien eristeisiin. Palaessaan kaapelieristeet kuumensivat niiden yläpuolella kulkeneita sairaalakaasuputkia. Palon vaikutuksesta osa kaasuputkien liitoskohtien juotoksista suli ja näin alakaton yläpuolelle vuoti lisää happea ja paineilmaa.
Välitilaan eristeiden palamisesta kerääntynyt palamiskelpoisten kaasujen seos paloi hyvin nopeasti. Siitä aiheutunut painevaikutus edesauttoi sulaneiden juotosten jäljitä heikentyneitä putkien liitoksia irtoamaan toisistaan. Valvontakameran tallentamat käytävän katonrajasta käytävälle ulottuneet kipinäsuihkut ovat seurausta happi- ja paineilmaputkiston liitosten aukeamisesta ja putkien irtoamisesta kokonaan toisistaan. Palon ollessa käynnissä katkenneesta putkesta palavaa materiaalia päin puhaltanut happi tai paineilma sai aikaan kipinäsuihkut.
Onnettomuustutkintakeskus julkaisee Turun Yliopistollisen keskussairaalan suostumuksella koosteen yhden ensiapupoliklinikan turvakameran tallenteista. Pääset katsomaan tallennetta tästä. Tallenne ajoittuu tässä tiedotteessa kuvattuihin palon alkutapahtumiin. Koosteessa voi kiinnittää huomiota erityisesti savun nopeaan leviämiseen ja henkilökunnan ripeään toimintaan. Henkilöstö toimii oikeaoppisesti sulkiessaan palo-ovet. Palo-ovien yläpuolella välitilassa oli suuria aukkoja, minkä vuoksi savu pääsi leviämään nopeasti aulaan. Huomioitavaa on, että palo-ovien kohdalle ei rakennusluvan mukaan edellytetty palo-osastointia.
Tutkintaa jatketaan vielä muilta osin
Onnettomuustutkintakeskus on tehnyt tutkintaa yhteistyössä Varsinais-Suomen pelastuslaitoksen palontutkintaryhmän ja Varsinais-Suomen poliisilaitoksen kanssa. Lisäksi asian selvittämisessä on hyödynnetty Keskusrikospoliisin rikosteknisen laboratorion sekä sähkötarkastus- ja kaasualan erityisasiantuntija-apua.
Tapauksen tutkinta jatkuu palon ja savun leviämisen tarkastelun sekä pelastamisen ja evakuoinnin analysoinnin osalta. Tutkinnan arvioitu valmistumisaika on toukokuu 2012.
Tätä artikkelia ei ole kommentoitu
0 vastausta artikkeliin “Tyksin palon syttymislähde lienee hoitajakutsujärjestelmän ohjainyksikkö”